26.01.2017

Клиническая и функциональная оценка эффективности использования эндопротезирования и компрессионно-дистракционного остеогенеза при реконструкции нижней челюсти в растущем организме

Скачать в формате PDF

Clinical and functional efficiency of using the endo-prosthetics and the compression-distraction osteogenesis in mandible reconstruction of a growing organism

Авторы: Кондратьева Н.А., Семенов М.Г., Семелева Е.И.

Издание: Институт стоматологии

Выпуск: № 3 (72) / 2016


КЛИНИЧЕСКАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ И КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННОГО ОСТЕОГЕНЕЗА ПРИ РЕКОНСТРУКЦИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В РАСТУЩЕМ ОРГАНИЗМЕ


Н.А. Кондратьева
ассистент, кафедра детской стоматологии, СЗГМУ им. И.И.Мечникова Адрес: г. Санкт-Петербург, ул. Парадная, д. 2 Тел.: 8 (812) 303-50-00 E-mail: kondra7474@mail.ru

М.Г. Семенов
д.м.н., профессор, зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии им. А.А. Лимберга, СЗГМУ им. И.И. Мечникова; ведущий научный сотрудник НИДОИ им. Г.И. Турнера Адрес: г. Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82 Тел.: 8 (812) 303-50-92 E-mail: spb-mfs@yandex.ru

Е.И. Семелева
к.м.н., ассистент кафедры стоматологии общей практики, СЗГМУ им. И.И.Мечникова Адрес: г. Санкт-Петербург, ул. Парадная, д. 2 Тел.: 8 (812) 303-50-00 E-mail: semelewa@mail.ru


РЕЗЮМЕ

Целью исследования была оценка клинической и функциональной эффективности использования различных типов костнозамещающих материалов при реконструкции нижней челюсти и определение динамики показателей функциональной активности жевательных мышц у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями.

Изучена биоэлектрическая активность m.masseter и m.temporalis, определена динамика показателей функционального состояния челюстно-лицевой области у детей с врожденными аномалиями и приобретенными деформациями на этапах хирургического лечения с использованием эндопротезирования и метода компрессионно-дистракционного остеогенеза.

Определена концепция реабилитационных мероприятий на основании оценки биоэлектрических показателей мышечной активности у детей после проведенного хирургического лечения с использованием имплантатов из небиологических пластических материалов и метода компрессионно-дистракционного остеогенеза.

Ключевые слова: поверхностная электромиография жевательных мышц, дети, челюстно-лицевая область, аномалии развития челюстей, компрессионно-дистракционный остеогенез, эндопротезирование.


CLINICAL AND FUNCTIONAL EFFICIENCY OF USING THE ENDO-PROSTHETICS AND THE COMPRESSION-DISTRACTION OSTEOGENESIS IN MANDIBLE RECONSTRUCTION OF A GROWING ORGANISM

N.A. Kondratyeva, M.G. Semionov, E.I. Semeleva

SUMMARY

The aim of the study was to evaluate the clinical and functional effectiveness of the use of different types of materials replacement bone in the reconstruction of the mandible and the determination of the dynamics of indicators of the functional activity of masticatory muscles in children with congenital malformations and acquired deformities.

Studied electrical activity m.masseter and m.temporalis defined dynamics of the functional state of the maxillofacial region in children with congenital anomalies and acquired deformities at stages of surgical treatment with the use of replacement method and compression- distraction osteogenesis.

Define the concept of rehabilitation measures based on an evaluation of bioelectric indicators of muscle activity in children after surgical treatment with the use of non-biological implants plastic materials and method kompressionno-distraction osteogenesis.

Key words: surface electromyography masticatory muscles, children, maxillofacial region, abnormal development of the jaw, compression-distraction osteogenesis, arthroplasty.


При планировании костно-реконструктивного лечения у детей с врожденными и приобретенными деформациями костей лицевого отдела черепа одной из наиболее сложных задач остается выбор дополнительного костно-пластического материала [6], определение источника его получения [7], корректный расчет размеров и объема трансплантата (имплантата), учитывая возраст и перспективу роста ребенка, а также эффективное восстановление функции жевания в послеоперационном периоде [1, 5, 8, 9, 10].

В последние десятилетия для проведения этапного хирургического лечения достаточно часто используют эндопротезы из титана и алюмооксидной керамики, а также направленную регенерацию костной ткани с помощью метода компрессионно-дистракционного остеогенеза (КДО) [6, 3, 4, 7]. Все перечисленные методы хирургического лечения у детей позволяют восстановить форму челюсти и достичь устойчивого промежуточного результата на определенный период роста ребенка [1, 2, 5].

Функциональные нарушения жевательных мышц, возникающие в результате недоразвития, приобретенных деформаций, в том числе и неоднократных этапных хирургических вмешательств, необходимых в процессе роста ребенка, влекут за собой изменение функционирования жевательных мышц и, как следствие, нарушение челюстно-лицевого аппарата в целом [1, 2, 8, 9, 10]. В диагностике этих нарушений и предполагаемых реабилитационных мероприятиях в послеоперационном периоде может помочь неинвазивное поверхностное электромиографическое исследование (пЭМГ) мышц челюстно-лицевой области у детей.

Целью нашего исследования является оценка клинической и функциональной эффективности использования различных типов костнозамещающих материалов при реконструкции нижней челюсти у больных детского возраста с врожденной и приобретенной патологией челюстно-лицевой области.

Дизайн исследования был спланирован таким образом, что клиническому анализу предшествовало экспериментальное исследование на молодых крысах, цель которого состояла в оценке биосовместимости различных пластических материалов небиологического происхождения в растущем организме.

При оценке результатов экспериментального исследования, опубликованных раннее, выявлено, что введенные в костный дефект челюсти растущего организма титан и алюмооксидная керамика различной структуры биоинертны. Они не препятствует процессу регенерации костной ткани, костеобразованию и могут быть использованы в качестве временного костнозамещающего материала при реконструктивных операциях на челюстях.

За отчетный период с 2000 по 2015 гг. в клиниках челюстно-лицевой хирургии нашей кафедры были оценены результаты 97 операций у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями, лечение которых проводили с применением эндопротезов из керамики или титана и метода КДО.


Таблица 1. Оценка результатов операций у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями
Оценка результатов операций у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями


Критериями оценки удовлетворительности результатов лечения через 1 год были: успешное проведение костно-реконструктивной операции; при эндопротезировании — адаптация эндопротеза в организме; в случае проведения КДО — получение костного регенерата планируемой формы и размеров. Удовлетворительным считали результат, при котором подбородочный отдел челюсти занимал центральное положение, а контур лицевого отдела черепа приближался к симметричному, был создан конструктивный прикус.

Сравнительная оценка результатов использования эндопротезов из керамики и титана в качестве костнозамещающего материала у детей не выявила существенных различий их биосовместимости в организме — хороший промежуточный результат (через 1 год) костно-реконструктивного лечения был зарегистрирован в 100%, а при использовании метода КДО — только в 93,7%, однако в более отдаленном периоде этот метод позволяет получить более устойчивый результат оперативного лечения.


КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Больная Н., 6 лет. Синдром I-II жаберных дуг, недоразвитие нижней челюсти. Микротия III-IV степени слева (рис. 1).


Больная Н., 6 лет. Синдром I-II жаберных дуг, недоразвитие нижней челюсти. Микротия III-IV степени слева
Рис. 1. Больная Н., 6 лет. Синдром I-II жаберных дуг, недоразвитие нижней челюсти. Микротия III-IV степени слева


До операции ортодонтического лечения не проводили. После дообследования с участием ортодонта, для коррекции недоразвития нижней челюсти был выбран метод КДО. Планирование вектора и величины дистракции проводили на основе антропометрических данных и КТ (рис. 2).


Больная Н., 6 лет. Синдром I-II жаберных дуг, недоразвитие нижней челюсти. Микротия III-IV степени слева. Реконструкция 3D КТ
Рис. 2. Больная Н., 6 лет. Синдром I-II жаберных дуг, недоразвитие нижней челюсти. Микротия III-IV степени слева. Реконструкция 3D КТ


Операция осуществлена по стандартной методике: обнажили ветвь нижней челюсти слева, провели остеотомию в области угла челюсти, обходя зачаток 3.7 зуба, установили КДУ согласно рассчитанному вектору, закрепили титановыми винтами. Через 8 суток начали проводить дистракции по 0,25 мм 4 раза в сутки. Ретенционный период составил 45 суток.

В результате лечения подбородочный отдел челюсти переместился в центральное положение, сохраняющаяся деформация контуров лица обусловлена в основном недостатком мягких тканей (рис. 3 а, б).


Больная Н., 6 лет. Синдром I-II жаберных дуг, недоразвитие нижней челюсти. Микротия III-IV степени слева: а, б — после операции

Больная Н., 6 лет. Синдром I-II жаберных дуг, недоразвитие нижней челюсти. Микротия III-IV степени слева: в — прикус до операции; г — прикус после операции
Рис. 3. Больная Н., 6 лет. Синдром I-II жаберных дуг, недоразвитие нижней челюсти. Микротия III-IV степени слева: а, б — после операции; в — прикус до операции; г — прикус после операции


После проведения этапа КДО челюсти начато ортодонтическое лечение с использованием двухчелюстной шины (рис. 3 г).


КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Больной С., 5 лет. Синдром I-II жаберных дуг, недоразвитие нижней челюсти. Микротия III-IV степени, расщелина угла рта справа (рис. 4 а, б).


Больной С., 5 лет. Синдром I-II жаберных дуг, недоразвитие нижней челюсти. Микротия III-IV степени, расщелина угла рта справа (а, б); сразу после эндопротезирования (в)
Рис. 4. Больной С., 5 лет. Синдром I-II жаберных дуг, недоразвитие нижней челюсти. Микротия III-IV степени, расщелина угла рта справа (а, б); сразу после эндопротезирования (в)


В связи с выраженным дефицитом костной ткани в области ветви и тела нижней челюсти, больному была запланирована 2-этапная её реконструкция сначала на ветви, а через 3-4 года — на теле челюсти. Во время I этапа выполнена операция: после обнажения и низведения ветви челюсти её концевой отдел восполнен стандартным титановым эндопротезом (рис. 4 в). В результате улучшены контуры лица как за счет увеличения объема тканей околоушной области, так и за счет перемещения подбородка к сагиттальной плоскости симметрии.

К 9 годам проявилась деформация нижней трети лица, из-за отсутствия роста нижней челюсти справа (рис. 5), что потребовало проведения очередного II этапа реконструктивной операции.


Больной С., 9 лет. Синдром I-II жаберных дуг справа, через 4 года после эндопротезирования
Рис. 5. Больной С., 9 лет. Синдром I-II жаберных дуг справа, через 4 года после эндопротезирования


После проведения планирования на трехмерных компьютерных моделях, внутриротовым компрессионно-дистракционным устройством с шарнирной проксимальной опорой был проведен КДО нижней челюсти в области от 4.2 до 4.6 зубов, с удалением из-за дистопии 4.3 и 4.5 зубов (рис. 6). Получен регенерат длиной 30 мм.


Больной С., 9 лет. Полная форма синдрома I-II жаберных дуг справа, после проведения КДО в области тела нижней челюсти, ОПТГ
Рис. 6. Больной С., 9 лет. Полная форма синдрома I-II жаберных дуг справа, после проведения КДО в области тела нижней челюсти, ОПТГ


После завершения лечения у больного были существенно улучшены: положение нижней челюсти, окклюзионной плоскости, а также контуры лица (рис. 7), которые сохраняются длительное время (рис. 8).


Больной С., 9 лет. Полная форма синдрома I-II жаберных дуг справа, после проведения КДО в области тела нижней челюсти
Рис. 7. Больной С., 9 лет. Полная форма синдрома I-II жаберных дуг справа, после проведения КДО в области тела нижней челюсти



Больной С., 14 лет. На этапе наблюдения и ортодонтического лечения

Больной С., 14 лет. На этапе наблюдения и ортодонтического лечения
Рис. 8. Больной С., 14 лет. На этапе наблюдения и ортодонтического лечения


Показаниями для проведения КДО считали недоразвитие нижней челюсти любого генеза с дефицитом костной ткани более 15 мм.

Стандартизированные показатели поверхностной электромиографии жевательных мышц позволяли диагностировать функциональные изменения жевательного аппарата при сравнении результатов комплексного реконструктивно-восстановительного лечения детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями костей лицевого отдела черепа.

С этой целью мы поставили задачу: оценить степень восстановления биоэлектрической активности жевательных мышц по данным ЭМГ у больных при проведении реконструктивной операции только с одной стороны нижней челюсти (несимметричная нижняя микрогнатия).

Нами было обследовано 20 больных, объединенных в 2 группы, согласно проводимому лечению: применение эндопротезов (I группа) и метода КДО (II группа). Всем пациентам выполнена пЭМГ через 6 и 12 месяцев после операции и проведена оценка полученных данных.

При оценке показателей индекса симметрии мышечной активности жевательных мышц (РОСmass) определили, что у детей I группы этот показатель через 6 месяцев после операции составил 37,3±2,1%, а через 12 месяцев после операции увеличился в 2 раза и составил 78,5±1,2% (рис. 9).


Динамика стандартизированных показателей у детей с несимметричной микрогнатией, лечение проводилось с использованием керамических и титановых скрепителей (I группа)
Рис. 9. Динамика стандартизированных показателей у детей с несимметричной микрогнатией, лечение проводилось с использованием керамических и титановых скрепителей (I группа)


Стандартизированный индекс POCtemp через 6 месяцев был 81,8±2,1%, а через 12 месяцев достоверно не изменялся в связи с отсутствием воздействия на височную мышцу и составил 86,2±1,7% (рис. 9).

Стандартизированный показатель POCmass у детей II группы через 6 месяцев после операции составил 37,3±2,9%, а через 12 месяцев увеличился почти в 2 раза и составил 65,3±1,1% (рис. 9). POCtemp через 6 месяцев после операции — 69,3±3,1%, а через 12 месяцев увеличился до 86,3±2,1% (рис. 9).

При оценке показателей индекса бокового смещения (TORQ) у детей II группы этот показатель через 6 месяцев составил 29,4±2,9%, а через 12 месяцев — 10,9±1,6% (рис. 10).


Динамика стандартизированных показателей у детей с несимметричной микрогнатией, лечение которых проводилось с использованием метода КДО (II группа)
Рис. 10. Динамика стандартизированных показателей у детей с несимметричной микрогнатией, лечение которых проводилось с использованием метода КДО (II группа)


Уменьшение этого показателя более чем в 2,5 раза указывает на восстановление симметричной работы жевательных мышц в результате проведенного лечения.

Изменение показателей индекса бокового смещения TORQ более быстрыми темпами происходит в отдаленном послеоперационном периоде у детей после КДО (рис. 11).


Динамика стандартизированных показателей TORQ в исследуемых группах
Рис. 11. Динамика стандартизированных показателей TORQ в исследуемых группах


При восстановлении функции жевательных мышц динамика показателей биоэлектрической активности в ближайшем послеоперационном периоде сопоставима в обеих группах, а в отдаленном послеоперационном периоде происходит более быстрыми темпами у пациентов после применения метода КДО.

В целом, использование керамических и титановых эндопротезов дает более быстрый клинический и функциональный эффект, чем методика КДО. Однако в отдаленном периоде, по мере роста больного, положительный клинический эффект эндопротезирования нивелируется, а эффективность и стабильность применения КДО становится более очевидной как с клинико-анатомической, так и с функциональной точек зрения.

На основании вышесказанного схему использования данных видов костнозамещающих материалов можно представить следующим образом:

1. Применение эндопротезирования при хирургическом лечении патологии челюстно-лицевой области должно носить ограниченный характер, т.е. как этапная, кратковременная реконструкция для возмещения значительного дефицита костной ткани, когда по клиническим и общемедицинским показателям проведение другой костнозамещающей операции невозможно или нежелательно.

Возраст таких пациентов, как правило, дошкольный или младший школьный (до 10-12 лет), а дефицит костной ткани значительный — более 3 см. При этом у больных этой категории возможно наличие тяжелой сопутствующей патологии, которая ограничивает проведение двухэтапной операции КДО или ряда костно-пластических операций (с использованием свободных и васкуляризированных аутокостных трансплантатов).

2. Применение методики КДО имеет значительно больше показаний для использования при устранении устойчивых видов патологии челюстей у детей и может быть применена, по показаниям, в любом возрасте с дефицитом костной ткани врожденного и приобретенного генеза не более 3 см.

Таким образом, при планировании использования костнозамещающих материалов в лечении детей с устойчивыми деформациями челюстей применение эндопротезов из алюмооксидной керамики и титана допустимо в равной степени в качестве временного этапа реконструкции. Методика КДО при лечении больных детского возраста предпочтительнее на всех этапах костно-реконструктивного лечения, однако для восстановления функции жевательного аппарата после применения КДО требуется более длительный реабилитационный период по сравнению с методом эндопротезирования.

Эндопротезирование костей лицевого отдела черепа у детей носит временный характер и может быть использовано у ограниченного контингента больных, в основном с крайней степенью выраженности дефицита костной ткани челюсти и/или с тяжелой соматической патологией.

В дальнейшем больным, прошедшим эндопротезирование, требуется проведение костной пластики с использованием метода КДО, дающего наибольшее количество стойких удовлетворительных результатов (93,7%), или, по завершению роста больного, костной пластики свободным или васкуляризированным трансплантатом, а также проведение двух челюстных ортогнатических операций, для формирования конструктивного прикуса и гармоничного лица.


ЛИТЕРАТУРА:

1. Кириллова И.А. Анатомо-функциональные свойства кости как основа создания костно-пластических материалов для травматологии и ортопедии (анатомо-экспериментальное исследование): дис. ... доктора мед. наук. - Новосибирск. - 2011. - 258 с.

2. Попов С.А., Сатыго Е.А. Стандартизированные показатели в оценке функционального состояния жевательных мышц. Учебное пособие. - СПб., 2010.

3. Семенов М.Г., Кудрявцева О.А. Выбор между ранним многоэтапным или поздним одномоментным костно-реконструктивным лечением у детей с приобретенными деформациями лицевого отдела черепа (Часть I) // Институт Стоматологии. - 2014. - №3(64). - С. 40-42.

4. Семенов М.Г., Кудрявцева О.А., Гаркавенко Ю.Е. Выбор между ранним многоэтапным или поздним одномоментным костно-реконструктивным лечением у детей с приобретенными деформациями лицевого отдела черепа (Часть II) / М.Г. Семенов // Институт Стоматологии. - 2014. - №4. - С. 38-41.

5. Силин А.В. Комплексное лечение мышечно-суставных дисфункций височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с зубочелюстными аномалиями / А.В. Силин, А.М. Лила // Институт Стоматологии. - 2009. - Т. 42. - №1. - С. 39-41.

6. Силин А.В., Сатыго Е.А., Семенов М.Г., Трушко М.Б., Кондратьева Н.А., Семелева Е.И. Функциональное состояние челюстно-лицвой области у детей с несимметричными врожденными аномалиями и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области // Казанский медицинский журнал. - Казань.: - 2012. - Т. 93. - №5. - С. 760-763.

7. Топольницкий О.З. Костная пластика нижней челюсти у детей и подростков композитными материалами на основе акрилатов: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2002. - 46 с.

8. Ferrario VF, Dellavia C, Zanotti G, Sforza C. Soft tissue facial anthropometry in Down syndrome subjects. J. Craniofac Surg. 2004a; 15: 528-532.

9. Ferrario VF, Dellavia C, Colombo A, Sforza C. Threedimensional assessment of nose and lip morphology in subjects with Down syndrome. Ann Plast Surg. 2004b;53: 577-583.

10. Ferrario VF, Dellavia C, Serrao G, Sforza C. Soft tissue facial angles in Down’s syndrome subjects: a threedimensional non-invasive study. Eur J. Orthod. 2005; 27: 355-362. 3.

11. Sforza C., Rosati R., De Menezes M., Musto F., Toma M. EMG analysis of trapezius and masticatory muscles: experimental protocol and data reproducibility // J. Oral Rehabil. - 2011. - Vol. 38(9). - P. 648-654.

Метки:


Скачать в формате PDF


← Назад к списку