24.01.2017

Дифференциальная трехмерная томографическая характеристика и диагностика кератокист челюстей

Скачать в формате PDF

Differential 3-D tomography characteristics and diagnostics of keratocysts of the jaws

Авторы: Дударев А.Л., Чибисова М.А., Зубарева А.А.

Издание: Институт стоматологии

Выпуск: № 3 (72) / 2016


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ТРЕХМЕРНАЯ ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИАГНОСТИКА КЕРАТОКИСТ ЧЕЛЮСТЕЙ


А.Л. Дударев
д.м.н., профессор, профессор кафедры рентгенологии в стоматологии, СПбИНСТОМ Адрес: г. Санкт-Петербург Тел.: 8 (921) 322-83-53 E-mail: a.zubareva@bk.ru

М.А. Чибисова
д.м.н., профессор, ректор, зав. кафедрой рентгенологии в стоматологии, СПбИНСТОМ Адрес: Санкт-Петербург, пр. Металлистов, д. 58 Тел.: 8 (812) 324-00-44 E-mail: chibisova@medi.spb.ru

А.А. Зубарева
д.м.н., профессор кафедры оториноларингологии с клиникой, ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Адрес: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8 Тел.: 8 (812) 338-66-00; 8 (921) 322-83-53 E-mail: a.zubareva@bk.ru


РЕЗЮМЕ

Использование современных высокотехнологичных методов лучевой диагностики, таких как цифровая ортопантомография (ОПТ, ОПТГ), спиральная (МСКТ) и конусно-лучевая компьютерная томография с динамической денситометрией (КЛКТ, 3Д КТ), наряду с детальным анализом клинических и гистологических данных, позволяют значительно повысить качество оценки состояния зубочелюстной системы в норме и при выявлении патологических процессов.

Также трехмерная томография (МСКТ и КЛКТ) позволяет провести дифференциальную диагностику между типами кистозных образований, проанализировать степень распространения патологического процесса на окружающие ткани и определить наиболее подходящий способ оперативного вмешательства, в том числе у пациентов с кератокистами челюстей. Использование современных методов лучевой диагностики обосновано также в послеоперационном периоде для динамического анализа восстановительного периода пациентов с кератокистами челюстей.

Ключевые слова: кератокиста, одонтогенные кисты челюстей, конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ, 3Д КТ); мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография (МСКТ).


Differential 3-D tomography characteristics and diagnostics of keratocysts of the jaws

A.L. Dudarev, M.A. Chibisova, A.A. Zubareva

SUMMARY

The use of modern high technology methods of radio-diagnostics such as the digital orthopantomography (OPG), spiral (MSCT) and cone-beam computer tomography with dynamic densitometry (CBCT, 3DCT) along with a detailed analysis of clinical and histological data allow for considerably increase the estimation quality of the state of dentition in norm and under revealed pathologic processes.

Also the three-dimension tomography (MSCT and CBCT) makes possible to carry out a differential diagnostics between the types of cystic formations, to analyze the degree of the pathologic process expansion to surrounding tissues and to determine the most suitable way of the operative intervention, including in patients with keratocysts of the jaws. The application of modern radio-diagnostic methods is also proved postoperatively for a dynamic analysis of the rehabilitation period in patients with keratocysts of the jaws.

Key words: keratocyst, odontogenic cysts of the jaws, cone-beam computer tomography (CBCT, 3DCT), multi-spiral roentgen computer tomography (MSCT).


ВВЕДЕНИЕ

Кератокиста относится к группе одонтогенных дизэмбриогенетических кист (международная гистологическая классификация одонтогенных опухолей, кист и других опухолеподобных образований челюстных костей, ВОЗ, Женева, 1972 г.), является пороком развития челюстно-лицевой области, образуется в результате нарушения дифференцировки эпителия эмалевого органа в период онтогенеза, гистологически представляет собой костную полость, выстланную кератинизированным многослойным эпителием [2, 6, 7, 11].

Кератокисты челюстей, по данным различных авторов, составляют от 5,4% до 17,4% от общего числа всех одонтогенных кист [2, 5, 11].

В специализированных стоматологических учреждениях до 10% пациентов находятся по поводу лечения кератокист челюстей. Кератокисты склонны к рецидивированию, которое возникает в результате неполного удаления эпителиальной оболочки кисты. Причиной рецидивов также является высокая активность коллагеназы в стенке кисты и высокая фибринолитическая активность [1, 2].

Несмотря на стремительное развитие методов лучевой диагностики в последние десятилетия, появление спиральной КТ, а также конусно-лучевой дентальной объемной томографии, нет четких дифференциально-диагностических критериев для определения характера кистозного образования челюстей [8, 9]. Основным рутинным методом лучевой диагностики в стоматологии по-прежнему остается ортопантомография и ее цифровое усовершенствование, которые, безусловно, позволяют получить массу полезной информации по состоянию зубочелюстной системы, в том числе и для оценки кистозных образований [10]. Однако при преимуществах ОПТГ как массового, экономически обоснованного и достаточно информативного метода лучевой диагностики в стоматологии, имеется ряд ограничений и погрешностей данного метода, не позволяющих достоверно интерпретировать все возможные рентгенологические признаки кистозного образования [1-5].

Гистологически существует два варианта строения кератокисты: паракератозный и ортокератозный.

Паракератозный вариант является наиболее распространенным, наиболее агрессивным по темпам роста и деструкции костной ткани, а также по частоте рецидивов; представлен 5-7 слоями эпителия с характерным базальным слоем, клетки которого кубической или цилиндрической формы с вертикальным расположением гиперхромных ядер. Стенка кисты представлена рыхлой соединительной тканью с отеком подэпителиальных отделов, без воспалительной инфильтрации.

При ортокератозном варианте эпителий более утолщенный, без четко выраженного базального слоя, с обширной зоной поверхностного отдела в состоянии истинного кератоза [11].


ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью нашего исследования явилась разработка дифференциально-диагностических клинико-рентгенологических критериев для постановки диагноза “кератокиста”, используя клинические данные стоматологического обследования пациента, а также возможности методов компьютерной томографии, такие как: денситометрия содержимого кистозной полости, окружающей костной ткани и мягких тканей челюстной области в перифокальной зоне; степень деструкции губчатого костного вещества челюстей, кортикальных пластин; метрические показатели кистозной полости в трех измерениях; направление роста кисты, связь с зубами, сосудисто-нервными структурами челюстей.

Полученные данные могут быть использованы для оптимального выбора метода лечения, объема хирургического вмешательства с целью максимально возможного сохранения челюстной кости, височно-нижнечелюстного сустава, зубов, предотвращения повреждения сосудисто-нервных образований челюстей.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Были проанализированы результаты клинического и компьютерно-томографического обследования цифровой ОПТГ, МСКТ и дентальной объемной томографии 46 пациентов с кератокистами челюстей, подтвержденных данными цито-гистологического исследования.

Анализ проводили по трем формализованным картам: клиническая (жалобы, анамнез, данные объективного обследования), 3D-РКТ- кистограмма рентгеносемиотика кератокист), локальная денситометрия в различных зонах использование единиц HU для МСКТ и УЕ для дентальной объемной томографии).

Данная группа пациентов оценивалась по следующим клиническим и рентгенологическим критериям: распределение частоты встречаемости кератокист в различных возрастных группах, распределение по половому признаку, данные анамнеза заболевания (давность возникновения кисты, темпы роста кисты, связь с кариозными зубами, болезненность), локализация в различных отделах нижней челюсти, деформация челюсти, состояние слизистой оболочки, десневых карманов, наличие зубов в проекции кисты и состояние их корней, метрические характеристики кератокист в трех измерениях, денситометрические характеристики содержимого кисты, капсулы и окружающих костных структур и мягких тканей, состояние окружающей костной ткани, наличие дефектов кортикальных пластинок, воздействие на нижнечелюстной канал, височно-нижнечелюстной сустав.


РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Данные табл. 1 и 2 демонстрируют, что кератокисты были диагностированы у мужчин в возрасте от 11 до 74 лет (25 случаев) и у женщин в возрасте от 13 до 76 лет (21 случай).

Наибольшая частота встречаемости кератокист у мужчин приходится на возраст 30 до 60 лет — 15 (60%), у женщин в возрасте от 20 до 40 лет — 12 (57,2%).


Таблица 1. Распределение кератокист по возрасту у мужчин
Распределение кератокист по возрасту у мужчин


Таблица 2. Распределение кератокист по возрасту у женщин
Распределение кератокист по возрасту у женщин


Как показывают данные табл. 3, в трети случаев — 16 (34,8%) жалобы отсутствовали.


Таблица 3. Клиническая симптоматика кератокист
Клиническая симптоматика кератокист


Диагноз устанавливался при рентгенологическом обследовании. Характерными были жалобы на вздутие и деформацию челюсти — 30 (65,2%). Жалобы на болевые ощущения предъявляли только 6 (13%) пациентов.

Характерными признаками при стоматологическом обследовании являлись: вздутие челюсти по переходной складке — 30 (65,2%); адентия в проекции кисты — 23 (50%); патологическая подвижность зубов в проекции кисты — 20 (43,5%); крепитация — 19 (41,3%) и дефекты кортикальных пластинок — 9 (19,6%), при пальпации.

Данные электроодонтометрии в 42 (91,3%) случаев соответствовали нормативным значениям. Не зафиксировано ни одного случая глубокого кариеса зубов в проекции кисты.

На этапе лучевой диагностики с использованием цифровой ОПТГ, спиральной КТ и дентальной объемной томографии получены результаты, приведенные ниже:


Таблица 4. Синдромно-симптомная рентгеновская компьютерно-томографическая характеристика кератокист челюстей
Синдромно-симптомная рентгеновская компьютерно-томографическая характеристика кератокист челюстей


Данные табл. 4 демонстрируют, что типичной локализацией кератокист являлись тело нижней челюсти на уровне премоляров и моляров, угол и ветвь нижней челюсти, причем за счет больших размеров кератокиста распространялась на два — 13 (28,3%) или три отдела нижней челюсти — в 9 (19,6%) случаев, а в трех случаях достигала мыщелкового и венечного отростков (6,5%).

Для кератокист характерно дольчатое строение кистозной полости — 26 (56,5%), с псевдоперегородками, которые образованы кератиновыми массами (рис. 1, 2).


Кератокиста угла и ветви нижней челюсти слева. МСКТ
Рис. 1. Кератокиста угла и ветви нижней челюсти слева. МСКТ


Кератокиста тела, угла и ветви нижней челюсти. Четкий неровный внешний контур, дольчатое строение, псевдоперегородки. 3D КТ
Рис. 2. Кератокиста тела, угла и ветви нижней челюсти. Четкий неровный внешний контур, дольчатое строение, псевдоперегородки. 3D КТ


Однокамерное строение наблюдалось при малых размерах кистозной полости (при размерах менее 10 мм — в 100% случаев, при размерах 10-30 мм — (в 30% случаев).

В наблюдениях преобладали кератокисты размером более 30 мм — 29 (63%), размером 10-30 мм — 12 (26,1%). Кистозная полость размером менее 10 мм встречалась в 5 наблюдениях (10,9%).

Внутренние контуры кисты в большинстве случаев четкие — 39 (84,8%), неровные — 29 (63%). Внешние контуры кисты также в большинстве случаев были четкими — 39 (84,8%), неровными — 27 (58,7%).

Более чем в половине наблюдений выявлено неоднородное содержимое кератокист — 25 (54,3%). Среди кератокист с однородным содержимым преобладал мягкотканный компонент — 12 (26,1%) (рис. 3, 4).


Кератокиста тела, угла и ветви нижней челюсти с распространением на мыщелковый и венечный отростки. Размер 63 мм. МСКТ
Рис. 3. Кератокиста тела, угла и ветви нижней челюсти с распространением на мыщелковый и венечный отростки. Размер 63 мм. МСКТ


Содержимое кератокисты: мягкотканный компонент + воздух. Обширный дефект вестибулярной кортикальной пластинки тела нижней челюсти. МСКТ
Рис. 4. Содержимое кератокисты: мягкотканный компонент + воздух. Обширный дефект вестибулярной кортикальной пластинки тела нижней челюсти. МСКТ


Характерным являлось вздутие нижней челюсти, которое наблюдалось у 2/3 обследуемых — 30 (65,2%), с истончением — 46 (100%) и дефектами — 37 (80,4%) кортикальных пластинок (рис. 5, 6).


Вздутие угла и ветви нижней челюсти. МСКТ
Рис. 5. Вздутие угла и ветви нижней челюсти. МСКТ


Дефект вестибулярной кортикальной пластинки тела нижней челюсти. МСКТ
Рис. 6. Дефект вестибулярной кортикальной пластинки тела нижней челюсти. МСКТ


Часто встречающимся признаком кератокисты нижней челюсти являлось оттеснение — 19 (41,3%) или частичное разрушение — 13 (28,3%) стенки нижнечелюстного канала.

Характерно направление роста кератокисты по длинной оси нижней челюсти с распространением на 3 и более зубов — 29 (63%). Погружение корня в кистозную полость наблюдалось у 12 (26,1%) пациентов (рис. 7).


Погружение интактных корней в кисту. МСКТ
Рис. 7. Погружение интактных корней в кисту. МСКТ


В 5 (10,9 %) случаях наблюдался частичный лизис корня, погруженного в кисту (рис. 8).


Частичный лизис корня. МСКТ
Рис. 8. Частичный лизис корня. МСКТ


В зоне кератокисты у половины пациентов — 23 (50%) определялась вторичная адентия.

Наряду с изучением особенностей 3D-РКТ изображений кератокист мы проводили изучение количественных денситометрических показателей. В табл. 5 демонстрируется, что по данным локальной денситометрии содержимое кератокист было представлено жироподобным — 4 (8,7%), жидкостным — 5 (10,9%) и мягкотканным — 12 (26,1%) компонентом. Более чем в половине случаев содержимое было неоднородным, с примесью воздуха — 25 (54,3%).


Таблица 5. Денситометрические характеристики содержимого кератокист
Денситометрические характеристики содержимого кератокист



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Спиральная компьютерная томография и дентальная объемная томография (КЛКТ), с учетом клинических особенностей развития кератокист, позволяют получить более полную информацию о кистозном образовании челюстей за счет возможностей трехмерной визуализации, оценки размеров и локализации без погрешностей, связанных с укладкой пациента и проекционными искажениями, более точной оценкой состояния кортикальных пластинок на разных уровнях в разных проекциях с целью точного определения кортикальных дефектов.

Данные методы позволяют получить детальную информацию о взаимоотношении кистозной полости и таких важных анатомических структур, как нижнечелюстной канал, мыщелковый отросток.

Использование локальной денситометрии позволяет количественно оценить содержимое кистозной полости, состояние капсулы, окружающей костной ткани и мягких тканей, признаки наличия остеорепаративных процессов, а также состояние корней зубов, вовлеченных в патологический процесс.


ВЫВОДЫ

Итогом нашего исследования явилась разработка детальной клинико-лучевой семиотики кератокист нижней челюсти с использованием рентгенологических симптомов, денситометрических данных и данных клинического обследования.

В результате исследования можно сделать выводы о том, что кератокисты чаще встречаются в молодом возрасте, локализуются преимущественно в области тела, угла и ветви нижней челюсти на уровне моляров, не имеют ярких клинических проявлений, за исключением постепенно нарастающей деформации челюсти, имеют большие размеры, неправильную форму за счет распространения по длинной оси челюсти и высокой остеолитической активности, не связаны с кариозными зубами, хотя могут вызывать лизис корней зубов, приводят к образованию обширных дефектов кортикальных пластинок, склонны к оттеснению и лизису стенок нижнечелюстного канала.


ЛИТЕРАТУРА:

1. Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Трутень В.П. Лучевая диагностика в стоматологии. - М.: Медика, 2007.

2. Мчедлидзе Т.Ш., Касумова М.К., Чибисова М.А, Дударев А.Л. Трехмерный дентальный компьютерный томограф 3 DX ACCUITOMO / FPD - диагностика XXI века. - СПб.: ООО “MEDИ издательство”, - 2007. - 144 с.

3. Рабухина Н.А. Спиральная компьютерная томография при заболеваниях челюстно-лицевой области. - М.: МЕДпресс-информ, 2006.

4. Соловьев М.М. Оперативное лечение одонтогенных кист. Руководство. - СПб.: 2004.

5. Чергештов Ю.И., Черниговская Н.В. Кератокисты челюстей. - М.: Бином, 2011.

6. Чибисова М.А. Лучевая диагностика в амбулаторной стоматологии / М.А. Чибисова, А.Л. Дударев, А.А. Кураскуа. - СПб: Ин-т Стоматологии, 2002. - 368 с.

7. Чибисова М.А., Дударев А.Л., Шавгулидзе М.А. Возможности цифровой объемной томографии в оториноларингологии // Лучевая диагностика и терапия. - 2011. - №4. - С. 105-118.

8. Чибисова М.А., Зубарева А.А. Цифровая объемная томография (3D GALILEOS /GALAXIS, “SIROnA”) - стандарт качества диагностики и лечения в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. - СПб.: ООО “МЕДИ издательство”, 2010. - 128 с.

9. Чибисова М.А., Карпищенко С.А, Зубарева А.А., Шавгулидзе М.А. Диагностика хронического одонтогенного полипозного риносинусита с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии // Институт Стоматологии. - 2013. - №1(58). - С. 48-49.

10. Чибисова М.А., Орехова Л.Ю., Серова Н.В. Особенности методики диагностического обследования пациентов с заболеваниями пародонта на конусно-лучевом компьютерном томографе // Институт Стоматологии. - 2014. - №1(62). - С. 84-87.

11. Чибисова М.А. с соавт. Стандарты использования конусно-лучевой компьютерной томографии в различных разделах амбулаторной стоматологической практики, в челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. - СПб.: ООО “МЕДИ издательство”, 2014. - 360 с.

Метки:


Скачать в формате PDF


← Назад к списку