01.02.2010

Интервенционные методы лечения при опухолевом поражении костей

Скачать в формате PDF

ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОПУХОЛЕВОМ ПОРАЖЕНИИ КОСТЕЙ


В.В. Тепляков, В.Ю. Карпенко, А.В. Бухаров


Московский Научно-Исследовательский Онкологический Институт им. П.А. Герцена Росздрава, г. Москва


Адрес для корреспонденции Тепляков В.В.

E-mail: oncolog59@yandex.ru


Ключевые слова: костные опухоли, вертебропластика, остеопластика, радиочастотная термоаблация


Цель работы.


Оценить эффективность малоинвазивных методов у больных с опухолевым поражением костей скелета. Малоинвазивные методы в паллиативном лечении пациентов с опухолевым поражением костной системы позволяют значительно уменьшить интенсивность болевого синдрома у 88% больных, повысить двигательную активность и тем самым значительно улучшить качество их жизни.


Диффузный болевой синдром при множественном поражении позвоночника, по нашему мнению, не является противопоказанием к применению ВП. У100% больных получена положительная динамика по болевому синдрому и качеству жизни. Данная группа пациентов требует выполнения многоуровневых интервенционных оперативных вмешательств после тщательного отбора и взвешенной оценки вероятности возникновения осложнений по отношению к степени улучшения качества жизни в послеоперационном периоде.


Предоперационное планирование доступа, расчет объема и времени введения костного цемента, выполнение процедуры под КТ-контролем позволяют свести к минимуму частоту осложнений после малоинвазивных методов лечения у больных с метастатическим поражением костей.


Радиочастотную термоаблацию при доброкачественных опухолях костей до 3 см в диаметре (остеоид-остеома, энхондрома и т. д.) возможно выполнять с целью достижения локального контроля, избегая открытых оперативных вмешательств. При метастатическом поражении костей с наличием экстраоссального мягкотканого компонента РЧТА проводят с целью редукции опухолевых масс и уменьшения болевого синдрома. При локализации опухолевого очага в костях, несущих осевую нагрузку, для предотвращения патологического перелома РЧТА необходимо сочетать с ВП или ОП.


Введение.


Уменьшение болевого синдрома у пациентов с метастатическим поражением костей — одна из актуальнейших проблем современной онкологии. Консервативные мероприятия, направленные на уменьшение боли, включают: лучевую терапию и/или химиотерапию, использование болеутоляющих средств, которые не всегда позволяют достичь необходимого анальгетического эффекта и требуют регулярного приема, обладая побочными эффектами. Неэффективность этих мероприятий может заметно снизить качество жизни этой категории больных [10].


В последние десятилетия появились и активно внедряются в медицинскую практику новые интервенционные методики лечения литической и/или смешанной деструкции костей у онкологических больных — чрескожная вертебропластика (ВП) и остеопластика (ОП), которые позволяют значительно улучшить качество жизни пациентов, не прибегая к обширным хирургическим вмешательствам [7, 15]. Суть этих манипуляций заключается в чрескожном введении в опухолевые очаги «костного цемента» на основе полиметилметакрилата (ПММА). Основным показанием к ВП и ОП у больных с метастатическим поражением костей является выраженный болевой синдром, снижающий качество жизни и требующий регулярного приема анальгетических препаратов на фоне состоявшегося патологического перелома или при угрозе его возникновения. Введенный в опухолевый очаг ПММА предотвращает патологическую подвижность костных отломков, создавая стабильность в пораженном сегменте, тем самым предотвращая развитие патологического перелома, а вследствие экзотермической реакции, возникающей во время полимеризации, происходит деструкция нервных окончаний. Оба фактора обусловливают анальгетический эффект [3,5]. Ряд авторов относят диффузный болевой синдром, возникающий при множественном поражении позвоночника, к противопоказаниям для вертебропластики, предполагая, что процедура не улучшит качество жизни этих больных [6, 14].


В последние годы в зарубежной литературе появились единичные сообщения об успешном применении радиочастотной термоаблации (РЧТА) в лечении больных с доброкачественными опухолями (остеоид-остеома) и при метастатическом поражении костей с выраженным болевым синдромом [1,9, 8,11]. РЧТА выполняется чрескожно, под местной анестезией, путем введения электрода в очаг поражения и позволяет произвести коагуляционный некроз опухолевой ткани, используя заряженные частицы (ионы) и электрически активные большие молекулы (диполи), имеющиеся в клетках, которые колеблются в переменном электромагнитном поле вокруг рабочей части электрода [2, 7]. Повреждение и гибель клеток развиваются вследствие воздействия высоких температур и денатурации внутриклеточного белка [12].


Обезболивающий эффект при РЧТА опухолей костей, по мнению большинства авторов, возникает вследствие:

- денервации за счет разрушения сенсорных окончаний в надкостнице и уменьшения проведения нервных импульсов;

- механической декомпрессии объема опухоли (меньшее напряжение и давление на сенсорные окончания);

- деструкции опухолевых клеток и, как следствие, снижения продукции опухолевых цитокинов (интерлейкины, фактор некроза опухоли и т. д.) и подавления активности остеокластов [13].


Материалы и методы.


В МНИОИ им. П.А. Герцена с 2005 по 2010 г. по поводу опухолевого поражения костей 207 пациентам выполнено 402 малоинвазивных оперативных вмешательства, таких как ВП (и=309), ОП (и=41) и РЧТА (и=52). Средний возраст больных составил 49 лет (от 15 до 74 лет). Из них мужчин — 58 (28%), женщин — 149 (72%).


Чаще всего малоинвазивные операции выполнялись у пациентов с метастазами рака молочной железы — 95 (45,5%) и при метастазах рака мочеполовой системы (почка, мочевой пузырь, предстательная железа) у 41 (19%). У 47 (26%) больных были метастазы в кости рака легкого, слюнной железы, шейки матки, желудочно-кишечного тракта, меланомы кожи, сарком мягких тканей и костей, гемобластозы с поражением костей. Доброкачественные опухоли у 19 (9,5%) больных были представлены гемангиомами, остеоид-остеомами, энхондромой, миоперицитомой и костной кистой (табл. 1).


Таблица 1

Морфологическое строение опухоли


У 200 (97%) пациентов операции выполнялись под контролем компьютерной томографии, у 8 (3%) с применением электронно-оптического преобразователя. У 201 (97,5%) больных манипуляция проводилась под местной анестезией, у 7 (2,5%) под внутривенным наркозом.


Вертебропластика и остеопластика выполнялись пациентам с литической или смешанной опухолевой деструкцией костей вследствие метастатического поражения или при вертебральных гемангиомах с наличием болевого синдрома и/или угрозы патологического перелома.


ВП от 4 до 5 позвонков выполнена у 11 больных, от 6 до 8 — у 8 пациентов. У 4 больных ПММА введен в 10, 11, 14 и 15 позвонков соответственно (рис. 1).


Рис. 1. МРТ- и КТ-граммы пациентки И., 61 год. Диагноз: множественная миелома BJ λ типа III В стадии, множественно-очаговая форма, протекающая с массивной протеинурией BJ λ типа, с поражением костей скелета: а) МРТ позвоночника, тотальное поражение позвоночника; б) КТ с трехмерной реконструкцией после вертебропластики тел D5-S2 позвонков


Следует отметить, что из-за высокого риска эмболии при выполнении ВП или ОП за одну манипуляцию введение костного цемента производилось не более чем в три-четыре костных сегмента. Введение ПММА осуществлялось на 4—8 мин после его разведения, когда достигалась «пастообразная» фаза полимеризации. Вариабельность времени введения зависела от разницы в степени вязкости используемых видов цементов для ВП. Для проведения 266 (86%) ВП нами использовался транспедикулярный доступ, экстрапедикулярный и комбинированный доступы осуществлялись у 34 (11%) и 9 (3%) больных соответственно.


На грудном уровне выполнено 148 ВП, при этом средний объем введенного ПММА составил 1,5 мл (от 1 до 2,5 мл). На поясничном уровне ПММА вводился в 123 позвонка, на шейном в 3 позвонка. Средняя доза его составила 2 мл (от 1,5 до 4 мл). В области крестца ВП было подвергнуто 35 позвонков. Средняя доза ПММА составила 3 мл (от 2,5 до 6 мл) костного цемента. В костях таза проводилось 37 остеопластик, а в длинных костях — 4 ОП, при этом средняя доза введенного ПММА в очаг поражения составила 5,7 мл (от 2 до 24 мл).


Радиочастотная термоаблация выполнялась при доброкачественных опухолях костей не более 3 см в диаметре (остеоид-остеома, миоперицитома, энхондрома, киста) с целью достижения локального контроля, а при метастатическом поражении при наличии экстраоссального мягкотканного компонента с целью редукции опухолевых масс и уменьшения болевого синдрома. При этом 11 очагов локализовались в позвоночнике, 24 в костях таза и 3 в длинных костях.


У 28 больных выполнено 34 радиочастотных термоаблации опухолей костей в сочетании с последующей вертебропластикой (12 очагов) или остеопластикой (22 очага), так как очаги поражения локализовались в костях, несущих осевую нагрузку (длинные кости, позвонки, вертлужная впадина) (рис. 2).


Рис. 2. а) Данные КТ ТН7 позвонка до операции (остеоид-остеома); б) I этап операции: радиочастотная термоаблация под КТ-контролем при помощи однолепесткового электрода, введенного через трепан-иглу. Время воздействия — 4 мин, t = 68 °С; в) II этап операции: вертебропластика


Восемнадцать очагов опухолевого поражения у 18 пациентов подвергались только радиочастотной термоаблации. Одному больному выполнена термоаблация четырех костных метастазов. Двух очагов одновременно — четырем пациентам. Средняя продолжительность РЧТА составила 8 мин (от 4 до 12 мин). Средняя температура в очаге 73 °С (от 55 °С до 90 °С).


РЧТА при метастатических опухолях костей выполнена у 40 пациентов, при этом время гипертермии составляло от 6 до 10 мин. По поводу доброкачественных патологических изменений (энхондрома, миоперицитома, костная киста, остеоид-остеома) термоаблация применена у 6 больных, время термического воздействия от 4 до 6 мин (рис. 2).


Один радиочастотный электрод позволяет обрабатывать область до 5,0 см3 в зависимости от региональной перфузии ткани, поэтому у 16 пациентов (при метастатических опухолях больше 5 см в наибольшем измерении) производилось дополнительное введение электрода по краю предыдущей области термоаблации.


У пациентов с метастатическим поражением костей специальное лечение до операции проводилось 54% больных, а после манипуляции его получили все пациенты. Тактика лечения определялась на консилиуме с участием химиотерапевтов, радиологов и онкоортопедов, основывалась на морфологическом типе первичной опухоли, прогнозе течения заболевания, чувствительности опухоли к специальному лечению.


Результаты.


Все больные были активизированы через 6—12 ч после манипуляций. Результаты лечения у всех групп больных не разнятся: положительная динамика болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале после операции отмечена у 182 (88%) больных, по шкале Watkins у 170 (82%), по шкале Karnofski у 141 (68%). У всех 12 (100%) пациентов с диффузным болевым синдромом в области позвоночника, которым выполнялась многоуровневая ВП (от шести до пятнадцати позвонков), в послеоперационном периоде отмечена положительная динамика в виде значительного уменьшения или полного исчезновения болевого синдрома и, как следствие, улучшение качества их жизни.


У шести пациентов после радиочастотной термоаблации доброкачественных опухолей костей (остеоид-остеома-3, энхондрома, аневризмальная костная киста, миоперицитома) отмечено отсутствие проявлений заболевания в сроки от 9 до 26 мес. после операции.


Осложнения в виде интерпозиции ПММА в мягкие ткани и/или в позвоночный канал после ОП или ВП наблюдались у 23 (12%) из 189 пациентов. Из них клинически проявляемые осложнения были получены только у 3 (1,5%) пациентов. Так, после радиочастотной термоаблации миоперицитомы левой лонной и подвздошной костей с остеопластикой выявлен затек костного цемента в область мягких тканей тазобедренного сустава, проявившийся болевым синдромом, в связи с чем было выполнено удаление ПММА из области тазобедренного сустава с экскохлеацией ложа опухоли лонной и подвздошной костей и повторной пластикой костным цементом (рис. 3).


Рис. 3. Рентгенограмма костей таза пациентки К. после радиочастотной термоаблации с остеопластикой левой лонной и подвздошных костей. Стрелкой указан выход костного цемента в мягкие ткани области левого тазобедренного сустава


При морфологическом исследовании на фоне фиброзных тканей клеток миоперицитомы не обнаружено, что свидетельствует о полном некрозе опухоли после РЧТА (рис. 4).


Рис. 4. а) Гистологический препарат биопсии опухоли левой лонной и подвздошной костей больной К. Картина соответствует миоперицитоме; б) Гистологический препарат после экскохлеации ложа опухоли через 8 мес. после радиочастотной термоаблации. Картина склеротических изменений, клеток опухоли не обнаружено


Ожог кожи и подкожной жировой клетчатки в зоне РЧТА, возникший в связи с неисправностью электрода, был у одного (2%) из 46 больных. У трех (6,5%) пациентов из этой группы после РЧТА диагностированы патологические переломы.


У одного больного — через 1,5 мес. в проксимальном отделе бедренной кости, потребовавший оперативного вмешательства в объеме сегментарной резекции с эндопротезированием тазобедренного сустава.


У другой больной — в теле XII грудного позвонка через 1 мес. после РЧТА с ВП со снижением высоты на 1/4, что привело к рецидиву болевого синдрома, который был купирован проведением лучевой терапии. У третьей больной — через 6 мес. после ВП с РЧТА LЗ-позвонка диагностирован продолженный рост метастаза рака молочной железы с признаками начальной компрессии спинного мозга и рецидивом болевого синдрома. В связи с чем выполнена декомпрессивная ламинэктомия с транспедикулярной фиксацией с хорошим ортопедическим результатом в виде полного регресса болевого синдрома и неврологической симптоматики.


Высокий (6,5%) процент развития патологического перелома после РЧТА, вероятно, связан с термическим воздействием во время операции также и на здоровую костную ткань.


Патологических переломов костного сегмента после ОП и/или ВП без РЧТА не наблюдалось.


ЛИТЕРАТУРА


  1. Бухаров А.В., Карпенко В.Ю, Тепляков В.В. Первый опыт применения радиочастотной термоаблации в лечении больных с опухолевым поражением костей. Материалы VI Всероссийской конференции молодых ученых. М., 2007, с. 37.
  2. Тепляков В.В., Карпенко В.Ю., Бухаров А.В. и соавт. Радиочастотная термоаблация в лечении пациентов с опухолевым поражением костей. Российский онкологический журнал. М., «Медицина». 2008, № 5, с. 15-21.
  3. BelkoffS.M., Mathis J.M., FentonD.C. etal. Biomechanical efficacy of new bone cement for use in vertebroplasty. SPINE 2000; v. 25 (9),p. 1061-1064.
  4. Callstrom Matthew R., J. William Charboneau, Matthew P. Goetz, etal. Wfelch and Timothy P. Maus. Image-guided ablation ofpainful metastatic bone tumors: a new and effective approach to a difficult problem Journal of the International Skeletal Society A Journal of Radiology, Pathology and Orthopedics. 5. October 2005.
  5. CottenA., BoutryN., CortetB. etal. Percutaneous vertebroplasty: state of the art. Radiographics. 1998, v. 18 (2), p. 311-323.
  6. Daniel K. Resnick, Steven R. Garfin. Vertebroplasty and Kyphoplasty. Thieme, 2004, p. 48-61.
  7. DupuyD.E., Monchik J.M. Radiofrequency ablation ofrecurrent thyroid cancer. In: Ellis, Curley, Tanabe, eds. Textbook Radiofrequency Ablation of Cancer. New York: SpringerAferlag. 2003, p. 213-223.
  8. DupuyD.E., HongR., OliverB., GoldbergS.N. Radiofrequency ablation of spinal tumors: temperature distribution in the spinal canal. AJR. 2000, v. 175, p. 1263-1266.
  9. Hindricks G., Haverkamp W., DuteU., Gulker H. The incidence of ventricular arrhythmia following direct current ablation, high- frequency current ablation and laser photoablation Z. Kardiol. 1988, Nov. 77 (11), p. 696-703. German.
  10. Holly K. Brown, John H. Healey. Metastatic Cancer to the bone. Cancer, Chapter 52.4 2715-2716, 2001.
  11. NakatsukaA., YimakadoK., MaedaM. etal. Radiofrequency ablation combined withbone cement injection for the treatment ofbone malignancies. J. Vase Interv Radiol. 2004, v. 15, p. 707-712.
  12. Jain S.K., Dupuy D.E., Jackson I. Radiofrequency ablation for skeletal metastasis of papillary carcinoma of the thyroid. Endocrinologist. 2004, v. 14, p. 5-11.
  13. Jeong Min Lee, Seong Hong Choi, Нее Seon Park, et al. Radiofrequency Thermal Ablation in Canine Femur: Evaluation of Coagulation Necrosis Reproducibility and MRI—Histopathologic Correlation. American Roentgen Ray Society AJR. 2005, v. 185, p. 661—667.
  14. Jensen M.E., Dion J.E. Percutaneous vertebroplasty in the treatment of osteoporotic compression fractures. Neuroimaging ClinNorthAM. 2000, v. 10, p. 547-568.
  15. Sundaresan N., Krol G., Hughes J.E.O. Primary malignant tumors of the spine, in Youmans JR (ed): Neurological Surgery, 3rded. Philadelphia: Saunders. 1990, p. 3548-3573.


Статья поступила 01.03.2010 г., принята к печати 10.03.2010 г.

Рекомендована к публикации Э.Р. Мусаевым


INTERVENTION METHODS IN THE TREATMENT OF TUMOR DEFEAT OF BONES


TeplyakovV.V., Karpenko V.Ju., BuharovA.V.


Moscow Research Cancer Institute by P.A. Gercen, Moscow, Russian Federation


Key words: bone tumors, vertebroplasty, osteoplasty, radiofrequency thermal ablation.


Materials and methods. 207 patients has been executed 309 percutaneous vertebroplasty, 41 osteoplasty and 52 radiofrequency thermal ablation, middle age has 48 years. Most often minimally invasive methods were carried out to patients with bones metastasis lesions of breast cancer — 95 (45,5%) and kidneys cancer — 22 (10%) patients.


Results. Reduction of pain syndrome on a visual analog scale after operation was noted in 182 (88%) patients. On scale Watkins positive dynamics was regestered in 170 (82%). Improvement of quality of a life on scale Karnofski in 141 (68%) patients. Complications after vertebroplasty and osteoplasty in the form of methylmethacrylate leak into the surrounding tissues out of the channel were observed at 23 (12%) patients. One patient after radiofrequency thermal ablation has developed burn skin. Three pathological fractures of the bone segment were observed after radiofrequency thermal ablation.


Conclusions. Vertebroplasty, osteoplasty and radiofrequency thermal ablation — minimally invasive methods of treatment of patients with tumor defeat of the bones, allowing a short term relieve of pain syndrome, to create adequate stability in bone segment and to improve quality of a life of oncological patients.

Метки: КОСТНЫЕ ОПУХОЛИ, BONE TUMORS, ВЕРТЕБРОПЛАСТИКА, ОСТЕОПЛАСТИКА, OSTEOPLASTY, РАДИОЧАСТОТНАЯ ТЕРМОАБЛАЦИЯ, RADIOFREQUENCY THERMAL ABLATION, VERTEBROPLASTY, Онкология


Скачать в формате PDF


← Назад к списку