12.11.2015

Среднесрочный мониторинг результатов костной пластики при асептическом некрозе головки бедренной кости

Скачать в формате PDF

УДК 617.3; 617-089.844


СРЕДНЕСРОЧНЫЙ МОНИТОРИНГ РЕЗУЛЬТАТОВ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ ПРИ АСЕПТИЧЕСКОМ НЕКРОЗЕ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ


Федоров В.Г.


ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Минздрава России, Ижевск, e-mail: doctorfvg@ya.ru


Среднесрочный мониторинг результатов костной пластики при асептическом некрозе головки бедренной кости. В.Г. Федоров. Основным способом лечения асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК) в настоящее время считается эндопротезирование. В то же время наиболее оптимальным органосохраняющим методом является декомпрессия зоны некроза и восполнение некротического дефекта, преимущественно костным аутотрансплантатом. Выбор костной пластики головки бедренной кости или эндопротезирования должен определяться в первую очередь активностью течения процесса. В статье приводятся результаты примененного способа костной аутопластики при помощи цилиндрической фрезы 6 пациентам в возрасте от 25 до 60 лет (6 суставов) с АНГБК, изученные через 2-3 года после операции. Среднесрочные результаты оперативного лечения по истечении 2-3 лет у всех пациентов (по методике Любошица-Маттиса) остались прежние: хороших результатов - 3, удовлетворительных - 3. Предложенная методика выявила, что среднесрочный результат зависел не только от стадии процесса, но и активности и поражения контралатерального тазобедренного сустава.


Ключевые слова: асептический некроз головки бедренной кости, тип течения активности процесса, костная пластика.


THE MEDIUM-TERM MONITORING OF THE RESULTS OF OSTEOPLASTY IN THE CASE OF ASEPTIC NECROSIS OF THE HEAD OF THE FEMUR


Fedorov V.G.


Izhevsk State Medical Academy Izhevsk, e-mail: doctorfvg@ya.ru


The medium-term monitoring of the results of osteoplasty in the case of aseptic necrosis of the head of the femur. V.G. Fedorov. The principal method of the treatment of aseptic necrosis of the femur’s head is endoprosthesis replacement. At the same time the most optimal method, that provides conservation of organs, is decompression of the necrosis’ zone and corection of the necrosis’ mainly by the bone’s autotransplant. The choice of the osteoplasty or endoprosthesis replacement first of all must be determinared be the activity de process. The article demonstrates the results of the osteoplasty by cylinder-shaped bone cutter, that has been used y has been monitored through 2-3 years after the operation (6 patients, 25-60 years, 6 joints). The medium-term results of surgical treatment after 2-3 years all patients (according to the method of Lyuboshitz-Mattis) remains the same: good results - 3, satisfactory - 3. The medium-term result depended not only the stage of process, but on activity and destruction of contralateral hip joint.


Keywords: aseptic necrosis of the femur’s head, type of process’ activity, osteoplasty.


Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) относится к дегенеративно-дистрофическим поражениям тазобедренного сустава лиц мужского пола трудоспособного возраста 30 - 50 лет [3]. Авторы статьи (2014 г.), посвященной современным способам визуализации АНГБК, в 28,6% случаев выявили двустороннее поражении тазобедренных суставов [1].


Основными этиологическими факторами развития АНГБК являются травма и разные факторы риска (алкоголизм, курение, беременность, прием кортикостероидов, метаболические нарушения, применение гемодиализа и химиотерапии), поэтому выделяют две формы поражения тазобедренного сустава - посттравматическую и идиопатическую [6]. Особенностью патологического процесса является сегментарный тип поражения головки бедренной кости. Обе формы заболевания характеризуются тяжестью течения и плохо поддаются лечению. Предложено несколько классификаций АНГБК, мы придерживаемся 4-х стадийной (Михайлова Н.М., Малова М.Н.) классификации АНГБК [4], при этом различая три типа активности течения: активный, умеренно активный, неактивный [2].


С наступлением 21 века основным способом лечения стала операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, в нашей клинике этот способ также занял ведущее место, что обусловлено чисто финансовыми выгодами. При выборе эндопротезирования часто не учитываются тип активности течения (об этом даже не упоминается в диагнозе). По нашему мнению, данный выбор не совсем правилен, в частности, при первой и второй стадиях поражения головки бедренной кости. Кроме того, в настоящее время в мировой медицине не прекращаются поиски как консервативной терапии, так и оперативных методик на первых стадиях заболевания.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


В нашей клинике разработан способ одномоментного субхондрального костно-пластического замещения зоны асептического некроза головки бедренной кости при помощи специальной цилиндрической фрезы [5]. Этапы операции отражены на рис. 1.


Рис. 1. Этапы операции


Способ оперативного вмешательства осуществляется следующим образом. Перед операцией производится планирование (рис. 1 фиг. 1). Больной укладывается на ортопедическом столе. На паховую область накладывается маркированная пластинка с отверстиями по направлению пупартовой связки и подшивается к коже для ориентира. Перкутанно проводятся 2-5 маркированных спиц по оси шейки бедренной кости и перпендикулярно бедренной кости в подвертельной области и производится контрольная рентгенография для определения одной направляющей спицы - для ориентира предполагаемого разреза. После контроля оставляется направляющая спица, остальные удаляются. По наружно-боковой поверхности таза и бедра в верхней трети производится разрез кожи от передней верхней подвздошной ости таза до верхушки вертела и вниз по бедру общей длиной до 10 см. Производится послойный доступ к основанию большого вертела. Цилиндрической фрезой через большой вертел в направлении шейки бедра до патологического участка кости (АНГБК) выпиливается цилиндрический трансплантат (рис. 1 фиг. 2). Цилиндрический губчатый костный трансплантат извлекается из костной раны (рис. 1 фиг. 2, 3). Осуществляется полное удаление склерозированной, некротически измененной костной и рубцовой ткани в головке бедра.


Все «карманы» по бокам цилиндрического тоннеля заполняются костной крошкой, взятой из дистального конца цилиндрического губчатого трансплантата (рис. 1 фиг. 4). Формируется трансплантат для введения в цилиндрический тоннель с целью заполнения патологического очага, трансплантат вводится в тоннель (рис. 1 фиг. 5). Вслед за трансплантатом укладываются оставшиеся костные фрагменты, фиксируются спицами (рис. 1 фиг. 6), рана послойно зашивается до дренажа.


По предложенной методике выполнено 6 операций мужчинам в возрасте от 25 до 60 лет в срок от 3 мес. до 4 лет с момента заболевания. Ближайшие результаты оперативного лечения по истечении 9-12 месяцев оценены по методике Любошица-Маттиса: хороших результатов - 3, удовлетворительных - 3.


ОБСУЖДЕНИЕ


Среднесрочные результаты эффективности предложенной нами операции отслежены у всех пациентов на протяжении 2-3 лет. Выявлено, что предложенный способ лечения АНГБК блокировал прогрессирование поражения при 2-3-й стадиях заболевания, а при 1-2-й стадиях способствовал регрессу остеонекроза даже при активном типе течения АНГБК.


Пример №1. Больной Р. 28 лет (рис. 2).


Рис. 2. Рентгенограммы: 1 - до операции; 2 - в день операции; 3 - через 3 недели после операции; 4 - через 11 мес. после операции; 5 - через 23 мес. после операции. 6 - Амплитуда движений в тазобедренном суставе через 23 мес. после операции


При госпитализации беспокоят умеренные боли в левом тазобедренном суставе при ходьбе, стоянии, физической нагрузке. Незначительное ограничение объема движения в левом тазобедренном суставе. Считает себя больным в течение 4-х месяцев, во время физической нагрузки появилась боль в суставе, которая беспокоит в момент госпитализации.


Амплитуда движений в тазобедренных суставах. В правом - в полном объеме, в левом: сгибание/разгибание - 50/160°; отведение/приведение - 15/0/10°; ротация наружная/внутренняя - 15°.


При ходьбе пользуется костылями. При осмотре выявляется гипотрофия левого бедра 1,5 см в средней трети. При пальпации болезненность в области большого вертела. При движении определяется боль в левом тазобедренном суставе и ограничение функции в нем.


Выставлен диагноз: Асептический некроз головки левой бедренной кости I-II-й ст., активный тип, сгибательная контрактура II-й ст., умеренный болевой синдром, НФС II-й ст.


Больному выполнена операция по предложенной методике, обезболивание спинальное, время операции 1 час. Линейный разрез по наружной поверхности бедра в области большого вертела длиной 10 см. послойный доступ к вертельной области. Фрезой диаметра 20 мм проведен туннель от вертела через шейку к головке длиной до 6 см, трансплантат длиной 5 см с фрагментом извлечен, дальнейший подход к зоне асептического некроза осуществлен сверлом диаметром 8 мм в глубину еще на 2 см 2-3 каналами. Набойкой сломаны все перемычки, произведен «эффект рихтовки» хряща. Рентген-контроль. Костная пластика «карманов» стружками, расщепленными трансплантатами (кубиками 8х10х5 мм), компрессия накладкой. Затем введен цилиндрический трансплантат длиной 4 см, произведена повторная компрессия. Остеосинтез спицами. Послойно швы. Асептическая повязка.


В послеоперационном периоде применялось лечение: анальгетики, трентал, димедрол, витамины группы В, алое, ПДмТ, УЗ, ЛФК, массаж, блокады.


Амплитуда движений в левом тазобедренном суставе через 23 месяца после операции: сгибание/разгибание - 45/180°; отведение/приведение - 15/0/40°; ротация наружная/внутренняя - 50°. Гипотрофия левого бедра в средней трети 0,8 см.


Необходимо отметить, что в момент операции у всех пациентов был поражен только один сустав. На контрольном осмотре у одного пациента выявилась патология второго тазобедренного сустава. Таким образом, у наших пациентов двусторонне поражение выявилось только у одного пациента, что составило 16,7%.


Пример №2. Больной И. 45 лет (рис. 3).


Рис. 3. Рентгенограмма и скиаграмма: 1 - до операции; 2 - на 11 день после операции; 3 - через 9 мес. после операции


Жалобы при поступлении: боли в левом тазобедренном и коленном суставах при физической нагрузке и ходьбе. Анамнез: болен 8 мес. после падения с высоты 5 метров; боли появились 4 мес. назад, через полгода после травмы, постепенно усилились. Местно: болезненность и ограничение амплитуды движений в левом тазобедренном суставе. Амплитуда движений: сгибание/ разгибание 60/180°, отведение/приведение 20/0/30°, ротация 0°.


По рентгенограмме костей таза в прямой проекции в левом тазобедренном суставе отмечаются выраженный субхондральный склероз, костные разрастания по краю суставной поверхности, очаги кистозной перестройки в области крыши вертлужной впадины. Головка бедренной кости деформирована, уплощена, с зоной деструкции ближе к шейке по наружному контуру и неравномерно склерозирована. Заключение: Асептический некроз. ДОА II-й ст.


Компьютерная томограмма. Шаг 5 мм. Левый тазобедренный сустав: в верхнелатеральном отделе головки бедренной кости визуализируется очаг деструкции костной ткани неправильно-овальной формы, окруженный склеротической каймой; ширина 28 мм, глубина - 10 мм, протяженность по высоте 30 мм. Конгруэнтность суставных поверхностей сохранена. Правый тазобедренный сустав без особенностей. Заключение: Асептический некроз головки левой бедренной кости.


Выставлен диагноз: Посттравматический асептический некроз головки левой бедренной кости III-й стадии, умеренно активный тип течения, болевой синдром, НФС II-Ш-й ст. Вторичный коксартроз II-й ст.


Лечение оперативное: операция Фосса, внесуставная трансцервикальная одномоментная костная пластика зоны асептического некроза (по разработанной методике). Обезболивание: спинномозговая анестезия. Продолжительность операции 1 час 45 мин. Линейный разрез по наружной поверхности левого бедра в области большого вертела 12 см. Послойный доступ к вертельной области. Подвздошно-большеберцовый тракт пересечен поперек, от малого вертела отсечено сухожилие подвздошно-поясничной мышцы. Цилиндрической фрезой диаметра 2 см проведен туннель от вертела, через шейку к головке бедра длиной 7 см. Извлечен трансплантат длиной 6 см. Дальнейший подход к зоне асептического некроза сверлом диаметром 8 мм еще до 2 см, 2-3 канала. Рентген-контроль. Костная пластика расщепленным костным трансплантатом (кубиками 0,8х1х0,5 см) по бокам от сформированного туннеля и ранее извлеченным цилиндрическим трансплантатом. Легкая компрессия. Послойно швы до дренажа. Асептическая повязка.


Болевой синдром исчез на следующий день после операции. В послеоперационном периоде лечение консервативное: алоэ, В1, В12, гентамицин, аспирин, анальгин, наркотики, трентал, две трофические внутрикостные блокады.


Через 14 дней после операции выписан на амбулаторное наблюдение с рекомендациями: ходьба на костылях с ограничением нагрузки, контроль через 3 мес.


На контрольный осмотр пациент прибыл через 9 мес. Болей нет, ходит с полной нагрузкой в течение 6 мес. (хотя больному было рекомендована нагрузка не ранее чем через 6 мес. после операции). Амплитуда движений: сгибание/разгибание 40/180°, отведение/приведение 20/0/30°, ротация 5°. Рекомендовано пройти реабилитационное лечение в отделении. Больной отказался. Гипотрофии нет. Ближайший результат оперативного лечения оценен по методике Любошица-Маттиса как хороший. На повторное обследование через год больной не явился.


Больной прибыл на контрольный осмотр через 22 месяца после операции, когда около 1 года назад появились боли в правом тазобедренном суставе при опоре на ногу; последние месяцы пользуется костылями. Амплитуда движений в тазобедренных суставах в правом: сгибание/разгибание - 70/180°, отведение/приведение - 10/0/10°, ротация наружная/внутренняя - 5°; в левом: сгибание/разгибание - 70/180°, отведение/ приведение - 10/0/10°, ротация наружная/ внутренняя - 10-15°. Гипотрофия левого бедра в средней трети 1,5 см. Выставлен диагноз: правосторонний посттравматический АНГБК III-й стадии. Вторичный коксартроз II-й ст., болевой синдром, НФС П-Ш-й ст. Слева состояние после операции резекции зоны асептического некроза и костной пластики.


После осмотра больному предложена аналогичная операция на головке правой бедренной кости.


Среднесрочные результаты оперативного лечения по истечении 2-3 лет у всех пациентов (по методике Любошица-Маттиса) остались прежние: хороших результатов - 3, удовлетворительных - 3.


ВЫВОДЫ


При среднесрочном мониторинге выявлено, что предложенная методика оперативного лечения костной пластики шейки бедренной кости при помощи цилиндрической фрезы способствовала стимуляции остеогенеза, прекращению развития асептического некроза головки бедра и посттравматического коксартроза (3-я стадия по классификации Михайловой Н.М., Маловой М.И.) и эффективна при 2-й стадии заболевания.


Эффективность методики обусловлена малой травматичностью оперативного вмешательства (не повреждается капсула сустава с проходящими в ней кровеносными сосудами) и простотой выполнения.


Показанием для предложенной методики является АНГБК 2-й стадий при неактивном и умеренно активном типах течения.


В остальных случаях АНГБК методом выбора является эндопротезирование.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ


  1. Ахтямов И.Ф. Современные методы визуализации в диагностике остеонекроза головки бедренной кости / И.Ф. Ахтямов, Р.Х. Закиров, В.В. Лобашов // Вестник современной клинической медицины. - 2014. т.7. Приложение 2. - С. 29-39.
  2. Биняшевский Э.В. Особенности гистологических структур и репаративных потенций костной ткани при различных типах течения асептического некроза головки бедренной кости / Э.В Биняшевский, Г.И. Овчинников // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1987. - №4. - С.26-30.
  3. Митбрейт И.М. Асептический некроз головки бедренной кости у взрослых / И. М. Митбрейт, Г. Н. Голубенко // Этиология, патогенез, выбор метода лечения : сб. науч. тр. к 60-летию ГКБ № 13 «Актуальные вопросы практической медицины». - М.: РГМУ, 2000. - С. 366-368.
  4. Михайлова Н.М. Идиопатический асептический некроз головки бедренной кости у взрослых / Н.М. Михайлова, М.И. Малова. - М.: Медицина, 1982. - 136 с.
  5. Федоров В.Г. Костная пластика при асептическом некрозе головки бедренной кости (фрезевой метод) / В.Г. Федоров., И.Д. Никитин // VI Конгресс 1.06.2010 г. Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - №3. - 2010. - С.51-52.
  6. Pathogenesis and natural history of osteonecrosis / Y. Assouline-Dayan [et al.] // Semin. Arthritis Rheum. - 2002. - Vol. 32, № 2. - P. 94-124.

Метки: АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ, ТИП ТЕЧЕНИЯ АКТИВНОСТИ ПРОЦЕССА, КОСТНАЯ ПЛАСТИКА, ASEPTIC NECROSIS OF THE FEMUR'S HEAD, TYPE OF PROCESS' ACTIVITY, OSTEOPLASTY, Травматология и ортопедия


Скачать в формате PDF


← Назад к списку