28.11.2015

Клиническая оценка применения костной и цементной пластик дефектов мыщелков тибиального плато при эндопротезировании коленного сустава

УДК 616-718-007.151-001:617.586-07


КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ КОСТНОЙ И ЦЕМЕНТНОЙ ПЛАСТИК ДЕФЕКТОВ МЫЩЕЛКОВ ТИБИАЛЬНОГО ПЛАТО ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА


М.Ж. Азизов1, А.П. Алимов2, А.М. Азизов3


1 доктор медицинских наук, профессор, директор,

2 кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник,

3 младший научный сотрудник

Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии МЗ Республики Узбекистан (Ташкент), Узбекистан


АННОТАЦИЯ


При дефектах мыщелков тибиального плато наиболее часто применяется аутокостная пластика или полное цементирование зоны дефекта, при этом нет определенной ясности в каких случаях приемлем тот или иной метод восполнения при тотальном эндопротезировании коленного сустава.


Целью настоящего исследования является изучение исходов оперативного лечения больных с дефектами мыщелков тибиального плато после эндопротезирования коленного сустава.


У 34 больных с дефектами мыщелков большеберцовой кости было произведено эндопротезирование коленного сустава; с аутокостной пластикой у- 15 и цементным заполнением у-19. Клиническое обследование больных проводилось по оценочной шкале для коленного сустава Bristol Knee Score.


На месте остеоимпакции имелось сращении аутокости с плато большеберцовой кости, а в зоне остеосклероза наблюдали явления лизиса со смещением бедренного компонента в передне-заднем и боковом направлениях до 2,0 мм, большеберцового компонента в переднезаднем направлении также до 2,0 мм над зоной цементной мантии.


При эндопротезировании коленного сустава с дефектами мыщелков тибиального плато возможно применение обоих видов замещения, у лиц пожилого возраста предпочтительнее цементное замещение, в более в молодом возрасте костная аутопластика.


Ключевые слова: дефекты тибиального плато, цементная и костная пластика, эндопротезирование коленного сустава.


ВВЕДЕНИЕ


Наличие дефектов мыщелков пораженного сустава представляют особые сложности при тотальном эндопротезировании коленного сустава.


При значительных некрозах и дефектах мыщелков коленного сустава А.В. Каземирский и соавтор. [1] с целью создания надежной опоры большеберцовых компонентов предложили следующее в тактических решениях:


  1. резекцию проксимального отдела большеберцовой кости на уровне дна дефекта;
  2. заполнение дефекта костным цементом;
  3. костная аутопластика;
  4. армирование цемента в зоне дефекта;
  5. смещение большеберцового компонента в сторону непораженного мыщелка от дефекта;
  6. металлические тибиальные модульные блоки [1].



Дефекты мыщелков большеберцовой кости приводят к осевым деформациям коленного сустава. Выравнивание варусного угла деформации с устранением дефекта внутреннего мыщелка большеберцовой кости возможно с применением резецированных костных пластин тибиального плато и фиксацией спонгиозными винтами, затем проводится имплантация эндопротеза. При длительном сроке наблюдения отмечаются положительные функциональные исходы без резорбции костного трансплантата [4].


Несложный и эффективный метод реконструкции костного дефекта медиального края тибиального плато аутокостью с фиксацией винтом способствует восстановлению механической оси и стабильности в коленном суставе при эндопротезировании, но с осторожностью необходимо применять при склерозе тибиального плато, так как могут быть осложнения в виде латерального смещения компонента эндопротеза с увеличением линии суставной щели и разламывание костного трансплантата [5].


Экспериментальное ремоделирование биомеханического стресса при поверхностном и полном цементировании компонентов эндопротеза коленного сустава в сравнении выявляет положительные стороны полного цементирования, так как тибиальное плато более резистентной к стрессовой нагрузке при большей толщине цементного слоя, чем при поверхностном, когда происходит резорбция окружающей костной ткани, способствующая асептической нестабильности [3].


Эндопротезирование коленного сустава при наличии значительных некротических дефектов мыщелков большеберцовой кости требует их коррекции для обеспечения полноценной фиксации компонентов. Применение костного трансплантата позволяет выполнить экономную резекцию суставных поверхностей мыщелков, значительно уменьшить количество костного цемента, используемого при трансплантации эндопротеза, обеспечить надежную опору для компонентов эндопротеза [1].


При дефектах мыщелков тибиального плато наиболее часто применяется аутокостная пластика или полное цементирование зоны дефекта, при этом нет определенной ясности в каких случаях приемлем тот или иной метод восполнения при тотальном эндопротезировании коленного сустава. В клинике выработана тактика, при которой замещение дефектов мыщелков проводится в зависимости от размера и глубины недостающей зоны мыщелка.


Целью настоящего исследования является изучение исходов оперативного лечения больных с дефектами мыщелков тибиального плато после эндопротезирования коленного сустава.


МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ


В отделении взрослой ортопедии клиники НИИТО МЗ РУз у 34 больных (19 женщин, 15 мужчин; средний возраст 67 лет) с дефектами мыщелков большеберцовой кости было произведено эндопротезирование коленного сустава; с аутокостной пластикой у- 15 и цементным заполнением у-19.

Оперативное вмешательство проводилось стандартным образом. Парапателярным доступом вскрывался сустав, удалялись патологически измененные ткани. После проксимальной резекции большеберцового плато, если определялся значительный дефект, то для аутокостной пластики во время фигурной остеотомии дистального отдела бедренной кости из межмыщелковой зоны выкраивался аутотрансплантат, который после придания формы соответствующей ложу дефекта был имплантирован и фиксирован винтом, после чего проводилось эндопротезирование сустава с цементной фиксацией.


В случаях если после остеотомии тибиального плато определялся незначительный дефект мыщелка, то проводился опил тибиального плато по дну дефекта. Если же дефект мыщелка еще оставался, то производили заполнение дефекта цементом при имплантации тотального эндопротеза коленного сустава после предварительного формирования анкерных отверстий. Больным был имплантирован тотальный эндопротез коленного сустава фирмы «De Puy» с задним стабилизатором.


Всем больным до и после оперативного вмешательства были проведены клинико-рентгенологические, лабораторные и инструментальные методы исследования (денситометрия, допплерография). Клиническое обследование больных проводилось по оценочной шкале для коленного сустава Bristol Knee Score (по J.MacKinnon и соавт., 1988).


РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ


Данные клинического обследования больных через 6 месяцев после операции, проводимое по оценочной шкале для коленного сустава Bristol Knee Score, в зависимости от вида замещения дефекта были распределены следующим образом. При аутокостной пластики у 9 больных был отмечен хороший исход (от 36 до 40 баллов), удовлетворительный результат (30-35 баллов) был получен у 6 больных. При цементном замещении у 10 больных был отмечен хороший исход, удовлетворительный был получен у 9 больных, неудовлетворительных результатов мы не отмечали.


При наблюдении за всеми больными через 1 год после операции клинические результаты были оценены как хорошие и удовлетворительные. Выраженный мышечный дисбаланс имелся у одного больного, который проявлялся дискомфортом в суставе. После принятия физиотерапевтических процедур и комплекса упражнений для укрепления и расслабления мышечных групп, данное чувство уменьшилось. На рентгенограмме определялся остеосклероз вокруг цементной мантии эндопротеза. На месте остеоимпакции имелось сращении аутокости с плато большеберцовой кости у больных более молодого возраста (от 50 до 58 лет), а в зоне остеосклероза наблюдали явления лизиса со смещением бедренного компонента в переднезаднем и боковом направлениях до 2,0 мм, большеберцового компонента в переднезаднем направлении также до 2,0 мм над зоной цементной мантии у лиц старшей возрастной категории (от 64 до 76 лет).


Денситометрические показатели позволили выявить остеопению в периферических сегментах скелета. Доплерографическое исследование - снижение кровотока по венам обоих голеней.


В качестве иллюстраций приводим случаи успешного тотального эндопротезирования коленных суставов.


Больная А.Х. 52 года, обратилась в клинику с жалобами на боли в правом коленном суставе, деформацию, нарушение опорности конечности. Выявлен двусторонний гонартроз III степени, сгибательная контрактура правого коленного сустава, варусная деформация. В 2010 году произведено тотальное эндопротезирование правого коленного сустава имплантатами для коленного сустава фирмы «De Puy», дефект внутреннего мыщелка был устранен путем опила тибиального плато по дну дефекта. Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первично. Больная выписалась через 2 недели после операции. При выписке болей в суставе нет, ось конечности восстановлена, контрактура в коленном суставе устранена, сгибание увеличилось до 90 град. При осмотре через 6 месяцев жалоб нет, ходит самостоятельно (рис. 1, 2, 3).


Рис. 1 (а, б). Фотоснимки больной АХ. 52 года до и после лечения


Рис. 2. Фотоснимки коленного сустава больной А.Х. 52 года во время операции


Рис. 3 (а, б). Рентгенограммы правого коленного сустава больной АХ. 52 года до и после лечения


Больной М.Р. 56 лет, на протяжении 10 лет страдает ревматоидным артритом, обратился в клинику с жалобами на резкие боли в обоих коленных суставах больше слева, деформацию, нарушение опорности конечности. Диагностирован левосторонний гонартроз III степени с дефектом внутреннего мыщелка, варусная деформация. В 2011 году произведено тотальное эндопротезирование левого коленного сустава имплантатом фирмы «De Puy» с замещением зоны дефекта цементом с формированием анкерного отверстия. Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первично. Больной выписался через 2 недели после операции. При выписке болей в суставе нет, ось конечности восстановлена, сгибание до 90 град. При осмотре через 6 месяцев жалоб нет, ходит самостоятельно, остеолизиса вокруг цементной мантии не было (рис. 4, 5, 6).


Рис. 4. Рентгенограммы левого коленного сустава больного М.Р. 56 лет до лечения


Рис. 5 (а, б). Фотоснимки коленного сустава больного М.Р. 56 лет во время операции


Рис. 6 (а, б). Рентгенограммы левого коленного сустава больного М.Р. 56 после лечения


По мнению Liu J, несложный и эффективный метод реконструкции костного дефекта медиального края тибиального плато аутокостью с фиксацией винтом способствует восстановлению механической оси и стабильности в коленном суставе при эндопротезировании. Эту методику с осторожностью необходимо применять при склерозе тибиального плато, так как могут быть осложнения в виде латерального смещения компонента эндопротеза с увеличением линии суставной щели и разламыванием костного трансплантата [5].


Мы применили данную методику у одного больного с внутренним дефектом мыщелка большеберцовой кости и отметили консолидирование аутотрансплантата


Больной А.Н. 46 лет, на протяжении 10 лет страдает ревматоидным артритом, обратился в клинику с жалобами на резкие боли в левом коленном суставе, деформацию, нарушение опорности конечности. Выявлен левосторонний гонартроз III степени с дефектом внутреннего мыщелка и переломом в/3 малоберцовой кости, варусная деформация. В 2012 году произведено тотальное эндопротезирование левого коленного сустава имплантатами для коленного сустава фирмы «De Puy». Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первично. Больной выписался через 2 недели после операции. При выписке болей в суставе нет, ось конечности восстановлена, сгибание до 90 град. Дозированную нагрузку на оперированную нижнюю конечность было разрешено через 3 месяца после операции. При осмотре через 6 месяцев жалоб нет, ходит самостоятельно, аутотрансплантат консолидирован (рис. 7, 8, 9).


Рис. 7 (а, б). МСКТ картина и интраоперационный фотоснимок больного А.Н. 46 лет


Рис. 8 (а, б). Интраоперационные снимки фиксации костного аутотрансплантата больного А.Н. 46 лет


Рис. 9. Рентгенограммы больного А.Н. 46 лет до и после тотального эндопротезирования левого коленного сустава имплантатами для коленного сустава фирмы «De Puy»


ВЫВОДЫ


При эндопротезировании коленного сустава с дефектами мыщелков тибиального плато возможно применение обоих видов замещения, у лиц пожилого возраста предпочтительнее цементное замещение, в более в молодом возрасте костная аутопластика.


Цементное замещение незначительных дефектных зон мыщелков обеспечивают достаточную стабильную фиксацию имплантата.


Остеоимпакция аутокостью из резецированных пластин большеберцового плато приводило к её сращению с плато большеберцовой кости, а в зоне остеосклероза происходил лизис костной ткани вокруг цементной мантии тотального эндопротеза коленного сустава.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ


  1. Каземирский, А. В. Эндопротезирование коленного сустава при асептическом некрозе мыщелков / А. В. Каземирский, К. А. Новоселов, Т. А. Куляба // Сборник тезисов докладов. Том I. «Травматология и ортопедия XXI века». VIII - съезд травматологов-ортопедов России. - Самара, 2004. - С. 534-535.
  2. Резник, Л. Б. О возможности оптимизации стрессового ремоделирования кости при эндопротезировании коленного сустава / Л. Б. Резник, М. А. Турушев // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. - Москва, 2009. - №4. - С. 19-23.
  3. Cawley, D. T. Full and surface tibial cementation in total knee arthroplasty: A biomechanical investigation of stress distribution and remodeling in the tibia / D. T. Cawley, N. Kelly, A. Simpkin et al. // Clin Biomech (Bristol, Avon). 2011 Nov 11. [Epub ahead of print].
  4. Keska, R. Primary total knee arthroplasty with structural autologous bone grafting of medial tibial condyle defect in elderly patients: a preliminary report / R. Keska, M. Bira, D. Witocski //Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol., 2009. - Jul- Aug;74(4):214-9.
  5. Liu, J. Autologous bone grafting plus screw fixation for medial tibial defects in total knee arthroplasty / J. Liu, Z. H. Sun, M. Q. Tian et al. // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2011 Aug 9;91(29):2046-50.


Материал поступил в редакцию 20.10.15.


CLINICAL EVALUATION OF USING AUTOLOGOUS BONE GRAFTING AND CEMENTED FILLING OF CONDYLE DEFECT OF THE TIBIAL PLATEAU AT TOTAL KNEE ARTHROPLASTY


M.Zh. Azizov1, A.P. Alimov2, A.M. Azizov3


1 Doctor of Medicine, Professor, Head,

2 Candidate of Medicine, Senior Researcher,

3 Junior Researcher


Abstract. At condyle defect of the tibial plateau, autologous bone grafting or full cemented filling of the defect is mostly used, herewith no determined clarity in what events one or another method of the filling at total knee arthroplasty is acceptable.


The aim of this research is studying outcomes of operative treatment ofpatients with tibial condyle defect after total knee arthroplasty.


Methods. 34 patients with tibial condyle defect had total knee arthroplasty; 15 with autologous bone grafting and 19 with cement filling. The Clinical examination sick was conducted scale for knee joint Bristol Knee Score.


Results. On osteoimpaction place hadjoining of the tibial plateau, but in osteosclerosis area observed the osteolysis offset of the hip component in front-back and lateral directions to 2,0 mms, tibial component in front-back direction also to 2,0 mms above of the cement mantle.


Conclusion. At total knee arthroplasty with tibial condyle defect, using both types is possible, cement filling is preferable at elderly patients, autologous bone grafting - at younger patients.


Keywords: condyle defect of the tibial plateau, autologous bone grafting and full cemented filling, total knee arthroplasty.


← Назад к списку